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在胃肠外科等腹部大手术中，由于创伤大、应激反应严重，围手术期低白蛋白血症的发生十分常见[1]。有学者认为，低白蛋白血症对全身各系统都能产生不同程度的不良影响，改善低白蛋白血症能够改善重要器官灌注，减轻水肿，抵抗感染，提升白蛋白水平对患者具有积极作用[1]。
白蛋白水平低与患者不良预后相关
血清白蛋白水平是潜在的并发症预测指标，胃肠道大手术围手术期常常出现白蛋白水平大幅下降。有研究[2]表明，腹部大手术中血清白蛋白水平在手术早期阶段出现显著下降（超过40%），特别是手术开始到重建阶段之间，从平均32.8g/L减少到18.7g/L（p<0.001）。而较低的白蛋白水平与患者的不良预后相关[2-5]。
术前低白蛋白是影响患者预后的独立危险因素。低白蛋白血症会导致胃癌患者细胞免疫损伤，及内源性蛋白质储备空虚，患者预后不良。我国研究显示，术前白蛋白≥35g/L与<35g/L的患者生存曲线分离明显（P<0.01），即使剔除混杂因素，术前血清白蛋白水平仍是影响进展期胃癌患者预后的独立危险因素[3]。
术中失血量过多会导致自身免疫因子及白蛋白大量丢失[4]。在腹部大手术的患者中，血清白蛋白在术中就开始显著下降。研究发现，在进行腹部大手术时，患者血清白蛋白水平快速下降43%，直到手术重建开始，随后稳定在低水平，直到术后第三天术后第3天才保持稳定的低值状态[2]（图1）。
图1 围手术期白蛋白随时间的变化
术后并发症也是胃肠手术的常见问题，而血清白蛋白的早期迅速下降可以作为并发症的预测因子。一项系统性回顾表明，这种下降（ΔAlb）反映了手术应激反应的强度，可以作为胃肠道手术后并发症的早期预测因子，与一系列临床结局相关（图2）。ΔAlb预测术后并发症的敏感性为63%至84%，特异性为61%至86%[5]。
图2 ΔAlb和其他生物标志物的总结及其与手术范围和结局的关系
人血白蛋白在胃肠外科围手术期的应用
人血白蛋白作为天然胶体液，可与晶体液联合用于液体复苏，改善机体血容量不足，同时也可用于纠正低白蛋白血症。由于胃肠外科手术患者常有肠壁水肿、肠功能障碍、伤口难愈合等特点，有部分危重患者还可能伴有血容量不足、感染性休克等情况，围术期除了营养支持以及管理好并发症以外，也可以针对性地使用人血白蛋白来有效纠正显著的低白蛋白血症，一定程度减轻肠壁水肿[6]。
胃肠外科急危重患者输注外源性人血白蛋白可以纠正显著的低白蛋白血症，一项前瞻性研究[7]在75例胃肠外科急危重症患者中进行，患者被随机分成研究组（n=40）和对照组（n=35）。两组患者均给予常规治疗和营养支持，研究组患者加用人血白蛋白20g/天，连用1周。结果发现，术后血清白蛋白水平具有显著的统计学差异（术后第7天：34.7 vs 28.4g/L，p<0.05）；同时发现加用人血白蛋白可改善肠道功能，促进疾病康复，观察到患者的肠鸣音恢复和肛门排气时间均显著缩短（p<0.05）（图3）。
图3 两组治愈患者肠鸣音恢复和肛门排气时间的比较
输注人血白蛋白有助于提升血容量，维持血液的渗透压和胶体渗透压平衡，并在一项研究中显示出降低胃肠外科手术患者术后肺部并发症发生率的潜力[8]。一项多中心、开放标签的2期随机试验[8]纳入72名接受结直肠、胰腺或肝脏手术的患者，患者按1：1随机分配，分别输注地塞米松和白蛋白（Dex-Alb组），或只输注平衡盐溶液（对照组）。结果发现，白蛋白联合地塞米松的干预降低了术后并发症的发生率，发生一种及以上术后并发症的患者比例显著降低（17% vs 50%，P=0.005），特别是肺部并发症的发生率（2.8% vs 22%，P=0.028）。
人血白蛋白在胃肠外科围手术期应用的指南推荐
指南建议密切监测胃肠外科围手术期的血清白蛋白水平，一旦白蛋白水平过低，应及时进行干预，考虑输注人血白蛋白[9]。
《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识（2021）》[9]建议密切监测腹部外科围手术期危重症患者的白蛋白水平，预防低白蛋白血症，以降低胃肠道瘘、术区感染风险，改善预后。推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30g/L时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30g/L以上。（均为Grade 2+，弱推荐）
总结
胃肠外科患者在围手术期常常遭遇低白蛋白血症的困扰，患者在术后出现白蛋白水平的显著下降，这增加了各种并发症的发生风险，显著影响患者预后。为了应对这一挑战，在胃肠外科手术的围手术期管理中，补充输注人血白蛋白，可以改善机体血容量不足，有助于纠正显著的低白蛋白血症。
参考文献：
[1]王婷婷, 张锦. 腹部大手术围手术期低蛋白血症的原因及治疗进展 [J] . 中国医师进修杂志, 2020, 43(6) : 569-572. DOI: 10.3760/cma.j.cn115455-20200313-00293.
[2]NORBERG Å, ROOYACKERS O, SEGERSVÄRD R, et al. Leakage of albumin in major abdominal surgery[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 113.
[3]王明华,康悦,迟强.术前贫血、低蛋白及低体质量指数对进展期胃癌预后的影响[J].中国医师进修杂志,2014(2):6-8
[4]白丹,向雯,陈心足,等. 胃癌术后肺部感染发生因素及围手术期干预措施[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,24(02)：185-190.DOI:10.3760/cma.j.issn.441530-20200611-00353
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[6]马颖林.人血白蛋白在消化道肿瘤手术围术期的临床应用分析及评价[J].中国药学杂志,2019,(11):922-925.
[7]范海鹰,陈德明,粱健雄,等. 外源性白蛋白在胃肠外科急危重患者治疗中的应用分析与评价[J]. 中国药物评价,2012,29(2):137-139. DOI:10.3969/j.issn.2095-3593.2012.02.011.
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[9]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654. doi:10.1097/CM9.0000000000001661
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